附件1

清远市突发事件应急管理专家登记表

姓 名
性 别
出生年月
1寸免冠

照片
政治面貌
身份证号
荣誉称号
职 称
职 务
毕业院校
最高学历
工作单位
单位性质
从事专业
电子邮箱
移动电话
传真电话
通讯地址
主要工作简历（包括擅长专业领域、近年参加相关领域工作实际案例、参加其他专家组情况）
近3年主要工作业绩（含获奖、论文或专著情况）

个人意愿

本人自愿参加清远市应急管理专家库工作，所提供的信息、资料真实有效。本人保证服从清远市突发事件应急委员会办公室工作安排，积极参加指派的公务和专家组活动，并承担相关义务。

本人签名： 年 月 日
专家所在单位推荐意见

（单位盖章）

年 月 日
市应急办审核意见

（单位盖章）

年 月 日
市政府

审批意见

（盖 章）

年 月 日

注： 1.工作单位要写全称。

2.主要工作经历和主要成果如内容较多，可以另附页。

3.特殊专才，要附上相关文字说明。

4.本表可以复印或重新打印。