清远市建设工程施工许可阶段并联审批申报表

建设工程规划许可证编号： 申报日期： 年 月 日

项目名称
投资项目统一代码
工程名称
工程代码
建设

单位
法定代表人
联系电话
项目负责人
联系电话
经办人
联系电话
工程总承包

单位
法定代表人
联系电话
工程总承包项目经理
联系电话
勘察

单位
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
注册岩土

工程师
证书编号
联系电话
项目负责人
联系电话
设计

单位
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
注册建筑师
证书编号
联系电话
项目负责人
联系电话
监理

单位
资质等级
证书编号
法定代表人
联系电话
总监理工程师
注册执业资格证号
联系电话
施工总承包

单位
资质等级
证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
联系电话
项目负责人（建造师）
注册执业资格证号
安全生产考核合格证号
联系电话
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
专业承包单位

（公章）
资质等级
证书编号
安全生产许可证编号
法定代表人
电话
项目负责人
注册执业资格证号
安全生产考核合格证号
联系电话
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
专职安全员
安全生产考核合格证号
工程地址
合同工期
工程规模	建筑单体 栋（座） 总占地面积 平方米

地上面积 m2 地下面积 m2 地上层数 层 地下层数 层建筑高度 米

长度 米（道路工程填写）

是否含装修装饰工程 □是 □否	合同造价（万元）
工程属性	□房屋建筑（ □小区 □公共建筑 □商住建筑 □工业建筑 ） □市政

□装饰装修工程 □其他
类 别	□新建 □扩建 (改建（□装修 □建筑保温 □改变用途 □维修抢修） □延期
申报并联

事项	(建设工程消防设计审查 (建筑工程施工许可证核发

(建设工程招标投标情况书面报告 (雷电防护装置设计审核

□建设工程施工招标文件(最高投标限价)、文件、澄清或修改备案

(工程建设涉及城市绿地、树木审批

(因工程建设需要拆除、改动、迁移供水、排水与污水处理设施审核

□依附于城市道路建设各施工许可阶段种管线、杆线等设施审批

(城市桥梁上架设各类市政管线审批

(供水报装 (供电报装 (燃气报装 (通信报装
依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批
埋设管线、架设杆线及检查井的数量、口径	长度（米）	埋深或架空高度（米）	管径（毫米）	检查井 （座）
修剪、砍伐、迁移城市树木审批
修剪、砍伐、迁移城市树木位置
修剪、砍伐、迁移城市树木期限	共计 天（ 年 月 日 至 年 月 日）
申请性质	□建设需要 □抢险救灾需要 □非工程建设 □其他 □延期
修剪、砍伐、迁移城市树木数量规模	修剪 株	管护单位
砍伐 株
迁移 株
城市桥梁上架设各类市政管线
架设地点
架设内容
架设长度、净高（米）
管径（毫米）
架设期限
架设原因
消防设计审查
建筑高度大于 250m 的建筑采取加强性消防设计措施	□是 □否	特殊建设工程情形	□（一）□（二）□（三） □（四） □（五） □（六）□（七）□（八）□（九） □（十） □（十一） □（十二）
消防技术服务机构名称
特殊消防设计

□是 □否
消防技术服务机构法定代表人及身份证号
消防技术服务机构项目负责人及身份证号
消防技术服务机构联系电话（移动电话和座机）
消防技术服务

机构资质等级
建筑名称	结构类型	使用性质	耐火等级	层 数	高度（m）	长度（m）	占地面积

（m2）	建筑面积（m2）
地上	地下
地上	地下

□装饰装修	装修部位	□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）
装修所在层数
□改变用途	使用性质
原有用途
□建筑保温	材料类别	□A □B1 □B2	保温所在层数
保温部位
保温材料
消防设施及其他	□室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统

□气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 □疏散指示标志

□消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 □其他
依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施申请
道路名称
路面结构类型
埋设管线、架设杆线及检查井的数量、口径	长度（米）	埋深或架空高度（米）	管径（毫米）	检查井（座）
因工程建设确需改装、拆除或者迁移城市公共供水设施
影响范围
雷电防护装置设计审核
使用类别	□油库、气库、弹药库、化学品仓库、烟花爆竹、石化等易燃易爆建设工程和场所

□雷电易发区内的矿区、旅游景点或者投入使用的建（构）筑物、设施等需要单独安装雷电防护装置的场所

□雷电风险高且没有防雷标准规范、需要进行特殊论证的大型项目
用水报装
用水性质
用水人数
申请项目	□解体 □新装 □扩容 □迁表 □其他